女性休養室

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利用登録申請（女性休養室　1号館・3号館・5号館）

ふりがな （例：とうきょう　はなこ）
氏名 （例：東京　花子）
所属（専攻名・センター名など）
（学部学生の方は、学科名を入力してください）
（例：医学科・健康総合科学科）
所属（教室名）
（学部学生の方は、令和6年度の学年を入力してください）
役職
学生証番号
所属教室の建物
（原則として、所属教室の建物に最も近い休養室を利用。必要に応じて他の建物の休養室の利用も可。）







メールアドレス
（XXX@m.u-tokyo.ac.jp または XXX@g.ecc.u-tokyo.ac.jp いずれかのメールアドレスを記入。それ以外のアドレス不可。）
緊急連絡先
（研究室内線又は携帯電話番号をご記入下さい。）
主な利用目的
休養室の利用予定頻度と利用予定期間
備考・要望 （その他、特記すべきことがございましたら、ご記入下さい。）

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